Offerte-aanvraag

Als u meer informatie wenst over onze produkten, kunt u onderstaand formulier invullen.

Vult u de gegevens s.v.p. zo volledig mogelijk in.

Uw eigen gegevens:
Naam
(m/v)
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon
Fax
E-mail adres

Gegevens van uw vaartuig:
Soort
Merk
Type
Bouwjaar
Bouwaard
anders, namelijk:
Afmetingen (lengte x breedte x diepgang)
Locatie vaste ligplaats

Gegevens motor, indien aanwezig:
Merk
Bouwjaar
Aantal PK
Brandstof
anders, namelijk:


Gebruik:

Gewenste dekking:
Verzekerd bedrag Casco (+ Motor) €
Verzekerd bedrag inboedel €
Gewenste dekking
Eigen risico
anders, namelijk:

Overige gegevens:
Aantal opeenvolgende schadevrije jaren in de afgelopen vijf jaar.
Is er een rapport opgemaakt?	Nee Ja, namelijk
	Inspectierapport
	Taxatierapport
	Vlakrapport
Datum rapport indien aanwezig

Noteer hier uw eventuele opmerkingen bij deze aanvraag: